インターネット漢方相談　基礎体温表

初めての方は「婦人科疾患専用の問診票」と一緒にお送り下さい。

必要項目をご記入の上、送信ボタンを押して下さい。


　お名前　様

　メールアドレス（半角でお願いします）

可能なら、ホルモン剤や誘発剤などを使っていない自然の周期のものをお送り下さい。

体温は、　「０６」　　「４０」　などのように、必ず２桁で記入して下さい。

生理の開始日から記入を初めて、次の生理の初日まで記入して下さい。
(生理が無い時は、いつから初めて頂いても結構です。）

２ヶ月分以上お送り頂く場合は、お手数ですが２回に分けて送信して下さい。
生理開始日 　　年　　月　　日
 　
生理周期 体温 生理 不正
出血		 おりもの 性交 腹痛 その他
生理初日 度　 　
生理２日目 度　 　
３日目 度　 　
４日目 度　 　
５日目 度　 　
６日目 度　 　
７日目 度　 　
８日目 度　 　
９日目 度　 　
１０日目 度　 　
１１日目 度　 　
１２日目 度　 　
１３日目 度　 　
１４日目 度　 　
１５日目 度　 　
１６日目 度　 　
１７日目 度　 　
１８日目 度　 　
１９日目 度　 　
２０日目 度　 　
２１日目 度　 　
２２日目 度　
２３日目 度　 　
２４日目 度　 　
２５日目 度　 　
２６日目 度　 　
２７日目 度　 　
２８日目 度　 　
２９日目 度　 　
３０日目 度　 　
３１日目 度　 　
３２日目 度　 　
３３日目 度　 　
３４日目 度　 　
３５日目 度　 　
３６日目 度　 　
３７日目 度　 　
３８日目 度　 　
３９日目 度　
４０日目 度　 　　
４１日目 度　 　
４２日目 度　 　
４３日目 度　 　
４４日目 度　 　
４５日目 度　 　
４６日目 度　 　
４７日目 度　 　
４８日目 度　 　
４９日目 度　 　
５０日目 度　 　
５１日目 度　 　
５２日目 度　 　



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